Formularz zgłoszeniowy

Imię i nazwisko

Data urodzenia-format (dd / mc / rrrr)

Adres: (kod / miasto / ulica / nr domu / nr mieszkania)

Adres email

Numer telefonu

Specjalność / instrument

Nazwa i adres szkoły/uczelni - (kod / miasto / ulica / nr domu / nr mieszkania)

Status Status Uczeń Student Nauczyciel

Wariant uczestnictwa Wariant uczestnictwa Wariant I – „STANDARD“ Wariant II – „Junior“

Wybór profesora Wybór profesora Piotr Lato Mateusz Kasprzak-Łabudziński Ewa Skardowska Monika Urbaniak Lisik Wiesław Suryło Franciszek Wieczorek Piotr Tarcholik Paweł Kroczek Jan Kamiński

Dane do faktury Dane do faktury Uczestnik indywidualny Uczestnik instytucjonalny Nie potrzebuję faktury

Dane do faktury: (nazwa firmy / szkoły / kod / miasto ulica / nr domu / nr mieszkania / NIP)

Dane do faktury: (imię i nazwisko / kod / miasto ulica / nr domu / nr mieszkania)

Oświadczenia Oświadczenia Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu na potrzeby organizacji kursów mistrzowskich Maestro i udziału w nich uczestnika, zgodnie z polityką prywatności

Uczestnik pełnoletni / niepełnoletni Uczestnik pełnoletni / niepełnoletni Pełnoletni Niepełnoletni

UWAGA! W przypadku ucznia niepełnoletniego konieczne jest podanie danych rodzica/prawnego opiekuna oraz zgoda na udział dziecka w Letniej akademii mistrzowskiej MAESTRO UWAGA! W przypadku ucznia niepełnoletniego konieczne jest podanie danych rodzica/prawnego opiekuna oraz zgoda na udział dziecka w Letniej akademii mistrzowskiej MAESTRO

Imię i nazwisko opiekuna

Adres: (kod / miasto / ulica / nr domu / nr mieszkania)

Adres email opiekuna

Numer telefonu opiekuna

Oświadczenie Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że jestem prawnym opiekunem ww. uczestnika i wyrażam zgodę na jej/jego udział w projekcie „Maestro-letnia akademia mistrzowska VIII – IX 2020